申請書・届出書

介護保険申請書類の個人番号（マイナンバー）記入に関するご案内 

社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）の開始に伴い、介護保険関係の手続をする際には、申請書類に個人番号（マイナンバー）を記入することになりました。

個人番号を記入した申請書類を提出する際には、個人番号確認書類及び身元確認書類等の提示をお願いします。

なお、個人番号がわからない、代理権の授与が困難である等、個人番号の記入が困難な場合には、個人番号は空欄のままでも受付します。 

詳しくは、下記の 「介護保険申請書類の個人番号記入に関するご案内」及び「個人番号確認書類と身元確認書類」をご覧ください。

介護保険申請書類のマイナンバー（個人番号）記入に関するご案内(PDFファイル; 185KB) 

マイナンバー（個人番号）確認書類と身元確認書類(PDFファイル; 115KB) 

資格に係る申請書・届出書

• 介護保険被保険者証再交付申請書
  
• 介護保険住所地特例に関する届出書等

要介護・要支援認定等に係る申請書・届出書

• 介護保険要介護・要支援認定等申請書等

給付に係る申請書・届出書

• 住宅改修に係る申請書等
  
• 福祉用具購入に係る申請書等
  
• 住宅改修・福祉用具（共通）に係る委任状  
• 住宅改修・福祉用具等に係る申立書
  
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
  
• 介護保険負担限度認定申請書
  
• 生計困難者に対する利用者負担額軽減に係る申請書等
  
• 高額医療・高額介護合算制度に係る申請書等
  
• 軽度者に対する福祉用具貸与を必要とする理由書
• 介護保険負担割合証再交付申請書   
• 介護保険負担限度額認定証再交付申請書    

事業者の方に係る申請書・届出書

• 介護給付費過誤申立書
• 特定福祉用具購入費の支給 受領委任払い（給付券）・事業者登録に関する届出書等
• 特定福祉用具購入費の支給 受領委任払い（給付券）・福祉用具購入に係る申請書等
• 住宅改修費の支給 受領委任払い（給付券）・事業者登録に関する届出書等 
• 住宅改修費の支給 受領委任払い（給付券）・住宅改修に係る申請書等
• 文京区介護サービス事業者連絡協議会に関する書類
  （文京区介護サービス事業者連絡協議会のページへジャンプ）
• 介護保険事業者事故報告に関する書類
  （文京区介護サービスにおける事故報告処理基準のページへジャンプ）
• 地域密着型サービス事業者に関する書類
  （地域密着型サービス事業者のページへジャンプ）
• 要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書 
• 訪問介護における生活援助の回数基準を超える計画の届出 
• 文京区院内介助サービスに係る申請書等