更新日：2024年3月26日
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償還払いで申請する際に使用する申請書です。
給付券による受領委任払いで申請する際に使用する申請書です。
介護保険住宅改修給付券取扱事業者が、工事の完了に伴い文京区に給付請求を行うための請求書です。
介護支援専門員（ケアマネジャー）や福祉住環境コーディネーター等に作成してもらって下さい。
参考書式ですので、同様の項目が掲載されていれば各業者の書式でかまいません。
工事前・工事後の状態がわかれば1枚でもかまいません。
改修する住宅の所有者が利用者以外のとき、又は賃貸等の場合に必要な添付書類です。
償還払い、給付券共通の書式となります。
償還払いで申請する際に、住宅改修費の受領の権限を家族等に委任する場合に必要な書類です。
介護保険の住宅改修を行う予定の事業者の方は、「介護保険における住宅改修の手引き」をご確認ください。
「文京区介護保険における住宅改修の手引き」（PDF：2,770KB）
プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。
(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。
福祉部介護保険課給付係
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
電話番号：
03-5803-1388
ファクス番号：03-5803-1380