要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書

要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書及び同意書

要介護認定にかかる介護認定審査会資料、主治医意見書、訪問調査特記事項の閲覧及び写しの交付を申請するものです。

注 申請方法については、「要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請について」を必ずお読みください。

交付申請書居宅介護支援事業所（PDF：157KB）

交付申請書〈文京区〉指定介護予防支援事業所・高齢者あんしん相談センター用（PDF：169KB）

交付申請書指定介護予防支援事業所・地域包括支援センター用（PDF：163KB）

同意書（PDF：87KB）

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）