更新日：2026年10月26日
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修や介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等の受領に際して、被保険者の死亡により相続人が申請する場合に必要な書類です。
月当たりの上限額を超えた負担が発生すると、文京区より高額介護サービス費の支給申請書を送付されます。被保険者の死亡により相続人代表者が申請する場合に必要な書類です。
この様式とは別に、亡くなられた方（被保険者）と相続人代表者の関係を確認できる戸籍謄本・改製原戸籍謄本・遺言書など(コピー可)が必要です。（相続人代表者が亡くなられた方と住民登録が同一世帯である場合は、戸籍謄本等は不要です。）
福祉部介護保険課給付係
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
電話番号：
03-5803-1388
ファクス番号：03-5803-1380