介護保険 要介護・要支援認定等申請書等

要介護・要支援認定申請をされる方へ

要介護・要支援認定を受けるための申請書です。
こちらからダウンロードして、ご記入の上、提出してください。

介護保険 要介護・要支援認定等申請書（PDF：188KB）

申請書記入例（PDF：715KB）

また、令和5年3月1日以降は、介護認定調査連絡票の提出も必要です。
両面印刷して、ご記入の上、提出してください。
両面印刷が難しい場合は、片面ずつ印刷し、両面とも提出してください。

介護認定調査連絡票（PDF：1,030KB）

連絡票記入例（PDF：887KB）

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）