生計困難者に対する利用者負担額軽減に係る申請書等
更新日 2021年12月20日
要介護（支援）の認定を受けて介護保険サービスを利用する場合で、要件、対象サービス等が該当する方は申請により、費用（利用者負担額・食費・居住費等）が4分の1に軽減されます。申請には、以下の書類の提出が必要です。
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書(PDFファイル; 140KB)
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書（記入例）(PDFファイル; 163KB)
収入及び預貯金申告書
前年の収入及び預貯金を申告していただく書類です。なお、収入については年金等の決定額通知書を、預貯金の状況については預金通帳等の書類を添付（コピー可）してください。
収入及び預貯金申告書(記入例)(PDFファイル; 206KB)
資産及び扶養の有無に関する申告書
お問い合わせ先
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
介護保険課給付係
電話番号：03-5803-1388
FAX：03-5803-1380
