居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
更新日 2022年04月05日
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護支援専門員(ケアマネジャー)が決まった場合や変更になった場合に提出する届出書です。
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル; 121KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル; 156KB)
電子申請による受付は、個人番号制度導入に伴い終了いたしました。今後は、窓口あるいは郵送によりご申請ください。
お問い合わせ先
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
介護保険課給付係
電話番号:03-5803-1388
FAX:03-5803-1380