居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する居宅介護支援事業所が決まったときは、文京区への
届出が必要です。
届出書受理後、介護保険被保険者証に「居宅介護支援事業所もしくは地域包括支援センターの名称」
及び「サービス開始年月日」を記載し、交付します。
※原則、被保険者（又は送付先として設定された方）あてに郵送いたします。
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
1．届出様式
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル; 121KB)
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）(PDFファイル; 156KB)
2. 必要書類
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居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 介護保険被保険者証（原本） 区分変更申請中などにより、添付できない場合は不要
3．届出方法
窓口へ持参又は郵送でご提出ください（FAXや電子メールでの届出はできません。）。
本人が届出できない場合は、ご家族、又は居宅介護支援事業所、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。
マイナポータル(ぴったりサービス)からの電子申請も可能です。電子申請の場合は個人番号カード（マイナンバーカード）が必要です。申請方法等は以下リンクにてご確認ください。
プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。
(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
介護保険課給付係
電話番号：03-5803-1388
FAX：03-5803-1380
