住宅改修に係る申請書等

更新日 2018年08月28日

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)

介護保険で適用となる住宅改修を行った場合の申請書で、償還払いで申請する際に使用となる申請書です。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)(PDFファイル; 148KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)記入例(PDFファイル; 208KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(給付券用)

介護保険で適用となる住宅改修を行う場合の申請書で、給付券による受領委任払いで申請する際に使用する申請書です。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(給付券用)(PDFファイル; 85KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(給付券用)記入例(PDFファイル; 197KB)

介護保険住宅改修に係る請求書(給付券用)

介護保険住宅改修給付券取扱事業者が、工事の完了に伴い文京区に給付請求を行うための請求書です。

介護保険住宅改修に係る請求書(PDFファイル; 12KB)
介護保険住宅改修に係る請求書(記入例)(PDFファイル; 15KB)

住宅改修が必要な理由書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請に必要な添付書類です。
介護支援専門員(ケアマネジャー)や福祉住環境コーディネーター等に作成してもらって下さい。

住宅改修が必要な理由書(PDFファイル; 38KB)
住宅改修が必要な理由書(Excelファイル; 440KB)
住宅改修が必要な理由書(記入例)(PDFファイル; 142KB)

工事費見積書(参考書式)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請に必要な添付書類です。
参考書式ですので、同様の項目が掲載されていれば各業者の書式でかまいません。

工事見積書(内訳書)(Excelファイル; 30KB)

工事見積書(内訳書)記入例(PDFファイル; 106KB) 

図面(記入例)

工事前・工事後の状態がわかれば1枚でもかまいません。

図面(記入例・工事前)(PDFファイル; 29KB)
図面(記入例・工事後)(PDFファイル; 36KB)

家屋所有者承諾書

改修する住宅の所有者が利用者以外のとき、又は賃貸等の場合に必要な添付書類です。
償還払い、給付券共通の書式となります。

家屋所有者承諾書(PDFファイル; 11KB)
家屋所有者承諾書(記入例)(PDFファイル; 15KB)

委任状

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修を償還払いで申請する際に、住宅改修費の受領の権限を家族等に委任する場合に必要な書類です。

住宅改修・福祉用具(共通)に係る委任状 

 文京区介護保険における住宅改修の手引き《工事業者用》

介護保険の住宅改修を行う予定の事業者の方は、「介護保険における住宅改修の手引き」をご確認ください。

「介護保険における住宅改修の手引き」(PDFファイル; 2066KB)

 

 

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター9階南側

介護保険課給付係

電話番号:03-5803-1388

FAX:03-5803-1380

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