住宅改修・福祉用具(共通)に係る委任状

更新日 2019年08月05日

委任状

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修や介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等の受領に際して、受領の権限を家族等に委任する場合に必要な書類です。

委任状 (PDFファイル; 87KB)
委任状(記入例)(PDFファイル; 123KB)
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〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター9階南側

介護保険課給付係

電話番号:03-5803-1388

FAX:03-5803-1380

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