介護保険負担限度額認定申請書
更新日 2018年08月01日
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設（ショートステイを含む）を利用している方で、居住費及び食費の負担限度額の認定を受ける場合に必要となる申請書です。
上記の他、預貯金がわかるものの写しが必要になります。
（例.通帳の口座名義人がわかる部分と残高がわかる部分の写し）
※配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金がわかるものの写しも必要になります。
お問い合わせ先
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
介護保険課給付係
電話番号：03-5803-1388
FAX：03-5803-1380
