介護保険負担限度額認定申請書

更新日 2018年08月01日

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設(ショートステイを含む)を利用している方で、居住費及び食費の負担限度額の認定を受ける場合に必要となる申請書です。 

  1. 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル; 172KB)
  2. 介護保険負担限度額認定申請書(記入例)(PDFファイル; 227KB)
  3. 同意書(PDFファイル; 58KB)

上記の他、預貯金がわかるものの写しが必要になります。

(例.通帳の口座名義人がわかる部分と残高がわかる部分の写し)

※配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金がわかるものの写しも必要になります。 

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター9階南側

介護保険課給付係

電話番号:03-5803-1388

FAX:03-5803-1380

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文京区役所

〒112-8555東京都文京区春日1-16-21

電話番号:03-3812-7111(代表)

開庁時間:月~金曜(祝日、年末年始を除く)、午前8時30分~午後5時00分

※一部窓口によって、開設時間が異なります。上記の代表電話から担当課へお問い合わせください。

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