福祉用具購入に係る申請書等

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(償還払用）

介護保険で適用となる特定福祉用具の購入を行った場合で、償還払いで申請を行う際に必要となる申請書です。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用)（PDF：192KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）記入例(PDFファル;278KB)（PDF：278KB）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券用）

介護保険で適用となる特定福祉用具の購入を行う場合で、給付券による受領委任払いで申請する際に使用する申請書です。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券用）（PDF：103KB）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券用）記入例（PDF：321KB）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入に係る請求書（給付券用）

介護保険特定福祉用具取扱事業者が、販売の完了に伴い文京区に給付請求を行うための請求書です。

介護保険特定福祉用具購入に係る請求書（PDF：12KB）
介護保険特定福祉用具購入に係る請求書（記入例）（PDF：17KB）

委任状

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入を償還払いで申請する際に、福祉用具購入費の受領の権限を家族等に委任する場合に必要な書類です。

住宅改修・福祉用具（共通）に係る委任状

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）