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ホーム>手続き・くらし>介護保険>介護保険事業者の皆様へ>要介護認定に係る資料の閲覧および写しの交付申請について
 
 

要介護認定に係る資料の閲覧および写しの交付申請について

更新日 2019年10月01日
  • 申請書をダウンロードし、A4の白紙に印刷してご利用ください。
  • 文京区では交通機関を利用して30分以内に来庁できる場合、郵送による申請および交付はおこなっておりません。

窓口で申請する場合

  • 「要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書」に、必要事項を記入し、被保険者の担当介護支援専門員が窓口で申請してください。
  • 申請者の確認のため、介護支援専門員証と事業所の職員証(顔写真入り)を提示してください。
  • 職員証がない場合は運転免許証またはパスポート等、顔写真入りの本人確認ができるものを提示してください。
  • 認定申請書に本人同意がない場合は同意書が必要です。詳細は後段「同意書について」をご覧ください。
  • 同意書はかならず申請書と一緒に提出してください。
  • 申請受付場所は文京シビックセンター9階介護保険課認定審査係です。

郵送で申請する場合

書類を郵送する前に介護保険課認定審査係に電話し、情報提供に関する本人同意の有無を確認してください。


<送付書類>

  1. 要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書
  2. 同意書(同意がない場合。詳細は後段「同意書について」をご覧ください)
  3. 介護支援専門員証のコピー
  4. 事業所の職員証(顔写真入り)のコピー(ない場合は、運転免許証またはパスポート等の顔写真入りの本人確認ができる書類のコピー)
  5. 事業所の名称が入った介護保険被保険者証のコピー、または契約書のコピー(居宅介護サービス計画作成依頼届を文京区に提出済みの場合は必要ありません)
  6. 資料送付先の宛名を記入し94円切手貼付の返信用封筒

注意点

  1. 記入内容に不備があると、問い合わせ等が必要になり交付に時間がかかってしまいます。申請書類の書き方や申請方法がわからない場合は、電話でお問い合わせください。
  2. インターネット上からの申請はできません。
  3. 申請書の様式は変更になる場合があります。申請する時点で最新の申請書類をダウンロード及び印刷してご使用ください。

同意書について

申請時、被保険者の方が情報提供に同意されていない場合、同意書が必要になります。

同意書は原則ご本人に署名してもらってください。

ご本人が署名できない場合は代筆による同意を認めますが、以下の条件を満たす必要があります。


(1)代筆可能な方(申請書に氏名があり、かつ下記要件のいずれかに該当する方)

  • 配偶者、子、兄弟姉妹
  • 子の配偶者、従兄弟、従姉妹、孫
  • 成年後見人
  • その他、同居又は本人の介護に携わっている親族

※申請書に氏名がなく、上記要件のいずれかに該当する方が代筆する場合は、事前にご相談ください。


(2)代筆可能な理由(例)

  • 認知症(申請書を本人が記載できている場合は除く)
  • 意識障害(申請書を本人が記載できている場合は除く)
  • 利き手の関節変形等により筆記不能
  • 手指の欠損、麻痺、骨折等により筆記不能
  • 脳梗塞、脳梗塞後遺症により理解(筆記)不能
  • 視力障害(全盲、途中失明、視野欠損、術後の不安定期など具体的に状態を示すこと)

※「入院(入所)中」「遠方にいる」「高齢」「細かい字が書けない」「気力がない」等の理由では受理できませんのでご了承ください。

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター9階南側

介護保険課認定審査係

電話番号:03-5803-1378

FAX:03-5803-1380

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文京区役所

〒112-8555東京都文京区春日1-16-21

電話番号:03-3812-7111(代表)

開庁時間:月~金曜(祝日、年末年始を除く)、午前8時30分~午後5時00分

※一部窓口によって、開設時間が異なります。上記の代表電話から担当課へお問い合わせください。

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