感染症指定医療機関（結核）申請等手続きについて

1.新たに指定医療機関の申請をする場合

(1)申請者

病院、診療所又は薬局の開設者

(2)指定日

• 指定医療機関となった日を「指定日」と言い、この日以降でなければ公費負担医療を行えません。
  それ以前の日で指定を希望する場合は、「遡及願」を添付してください。
  ※遡及ができない場合があります。
• 辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。
  公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願」を一緒に提出してください。

(3)申請書類

• 結核指定医療機関指定申請書（PDF：162KB）
• 結核指定医療機関指定申請書【記入例】（PDF：182KB）
• 遡及願（PDF：75KB）
• 遡及願【記入例】（PDF：98KB）

(4)添付書類

医療機関であることを確認できる書類【開設許可証（薬局）、開設届（病院・診療所）の写し】

新たに結核指定医療機関の申請をする病院・診療所にエックス線撮影装置の設備がない場合で、他の病院・診療所と連携し、当該設備を利用する場合は、エックス線撮影装置利用承諾書を添付してください。

エックス線撮影装置利用承諾書（参考様式）（ワード：15KB）

(5)注意事項

住所地の記載は、「1丁目2番3号文京ビル4階」のように、住居表示どおり正確に記載してください。

2.指定医療機関を辞退する場合

(1)申請者

指定医療機関の開設者（開設者が死亡等の場合にはその家族）

(2)辞退日

辞退する日

(3)申請書類

• 指定医療機関辞退届（PDF：76KB）
• 指定医療機関辞退届【記入例】（PDF：99KB）

(4)添付書類

医療機関指定書（紛失した場合は「紛失届」を添付）

• 医療機関指定書紛失届（PDF：77KB）
• 医療機関指定書紛失届【記入例】（PDF：95KB）

3.指定内容に変更がある場合

すでに指定を受けた医療機関の名称や所在地等に変更が生じた場合は、変更についての届出等が必要となります。
なお、変更内容によって手続方法が異なりますので注意が必要です。

変更方法一覧

変更内容	必要となる手続き
開設者が変わるとき(例：親→子) 開設者が個人から法人(いわゆる「一人医療法人」を含む)又は法人から個人に変更するとき 医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む) 診療所を病院に、又は病院を診療所に変更するとき	現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です（下記1の手続き）。
単に医療機関の名称を変更したとき 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき 開設者住所に変更があったとき	変更届の提出が必要です（下記2の手続き）。

1 現在の指定を辞退し、新たに指定申請をする場合

(1)申請者

指定医療機関の開設者（開設者が死亡等の場合にはその家族）

(2)申請書類

• 指定医療機関辞退届(『2.指定医療機関を辞退する場合』を参照)
• 医療機関指定書（紛失した場合は「紛失届」を添付）
• 医療機関指定申請書(『1.新たに指定医療機関の申請をする場合』を参照)

新規申請に係る添付書類を含む。

2 変更届を提出する場合

(1)申請者

指定医療機関の開設者

(2)申請書類

• 指定医療機関変更届（PDF：68KB）
• 指定医療機関変更届【記入例】（PDF：104KB）

(3)添付書類

医療機関指定書（紛失した場合は「紛失届」を添付）

• 医療機関指定書紛失届（PDF：77KB）
• 医療機関指定書紛失届【記入例】（PDF：95KB）

(4)変更日

変更のあった日

(5)備考

法人の代表者の変更の場合は届出不要です。