委任状の見本

更新日 2021年10月04日

 

委任状の見本(国民健康保険の手続き)(PDFファイル; 68KB) 

 

  •  委任状は、委任する方(窓口に来られない方)本人がすべて自筆で作成してください。※代理人(代わりに窓口に来る方)ではありませんので、ご注意ください。 

 

  •  鉛筆や消せるインクのペンは使用しないでください。

※消すことのできないペン等でご記入してください。 

※委任状に不備がある場合は、受付できません。 

 

委任する方(窓口に来られない方)が委任状を自筆で記入できない場合は、委任状の代わりに作成できない理由が分かる客観的な書類が必要となります。(病状のわかる医師の診断書など)詳しくはお問い合わせください。 

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター11階南側

国保年金課国保資格係

電話番号:03-5803-1192

FAX:03-5803-1347

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文京区役所

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