マイナ保険証での受診が難しくなり、「資格確認書」の取得を希望される方

マイナ保険証での受診が難しくなった場合で、資格確認書の交付を希望される方は、申請により資格確認書を交付します。

資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（ワード：30KB）（別ウィンドウで開きます）

資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF：629KB）（別ウィンドウで開きます）

資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書記入見本（PDF：794KB）（別ウィンドウで開きます）

申請方法

窓口または郵送にて申請を受け付けます。

窓口で申請するとき

1. 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（窓口でお渡しします）
2. 本人確認書類（公的機関発行の顔写真付証明書）
   例：マイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳、特定在留カード等
   上記の書類がない場合は、公的機関発行の顔写真付でない身分証明書を複数ご用意ください
   例：資格確認書、介護保険被保険者証、官公庁から発行された通知書等
3. 被保険者本人の個人番号確認書類（マイナンバーカード等）

（注1）マイナンバーカードまたは特定在留カードは2と3を兼ねます。

 

代理人の方が申請する場合は、上記の書類に加え

• 代理人の本人確認書類（公的機関発行の顔写真付証明書）
  例：マイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳、特定在留カード等
  上記の書類がない場合は、公的機関発行の顔写真付でない身分証明書を複数ご用意ください
  例：資格確認書、介護保険被保険者証、官公庁から発行された通知書等
• 委任状（PDF：250KB）等

をお持ちのうえ、申請してください。

郵送で申請するとき

申請書にご記入のうえ、本人確認書類等のコピーを同封し、郵送ください。
申請後、1週間程度で、特定記録郵便にて送付します。

郵送先
〒112-8555文京区春日1丁目16番21号
文京区福祉部国保年金課高齢者医療係

1. 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（ワード：30KB）（別ウィンドウで開きます）
2. 本人確認書類（公的機関発行の顔写真付証明書）のコピー
3. 例：マイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳、特定在留カード等
   上記の書類がない場合は、公的機関発行の顔写真付でない身分証明書を複数ご郵送ください
   例：資格確認書、介護保険被保険者証、官公庁から発行された通知書等
4. 個人番号確認書類（マイナンバーカードなど）のコピー

（注）マイナンバーカードまたは特定在留カードのコピー（表面と裏面の両方がある場合）は2と3を兼ねます。

代理人の方が申請する場合は、上記の書類に加え

• 代理人の本人確認書類（公的機関発行の顔写真付証明書）
  例：マイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳、特定在留カード等
  上記の書類がない場合は、公的機関発行の顔写真付でない身分証明書を複数ご用意ください
  例：資格確認書、介護保険被保険者証、官公庁から発行された通知書等
• 委任状（PDF：250KB）（別ウィンドウで開きます）等

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）

関連リンク

• 東京都後期高齢者医療広域連合お問合せセンター（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）
• 東京都後期高齢者医療広域連合ウェブサイト（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）
• 厚生労働省高齢者医療制度（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）
• 給付＞高額療養費（別ウィンドウで開きます）
• 給付＞入院時の食費・居住費（別ウィンドウで開きます）