指定申請及び届出等について

更新日 2022年03月31日

1  指定申請の事前相談について

総合サービス事業の実施を検討されている事業者は、指定手続きを円滑に行うため、事業開始希望日の3か月前を目安として、区に事前相談をしてください。

※来庁される場合は、事前に電話でご連絡ください。

2  指定(更新)申請書類    ※令和4年3月更新

 訪問型サービス事業所用

【申請様式】 

指定申請に係る添付書類一覧(Excelファイル; 37KB)

申請様式【訪問型サービス】(別記様式3・付表)(ZIPファイル; 63KB) 

 

【添付書類】 

参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル; 46KB)

参考様式1-2 常勤職員の勤務時間に関する調べ(Excelファイル; 14KB)

参考様式3-2 サービス提供責任者一覧表(複数名の場合(Excelファイル; 13KB)

参考様式4 事業所の平面図等(Excelファイル; 29KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル; 20KB)

参考様式6 介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書(Excelファイル; 33KB)

 

【加算届】 

別記様式6 文京区総合サービス事業費の算定に係る実施・体制に関する届出書(Wordファイル; 54KB)

参考様式8 文京区総合サービス事業費の算定に係る体制等状況一覧表(Wordファイル; 18KB)

 

通所型サービス事業所用 

【申請様式】  

指定申請に係る添付書類一覧(Excelファイル; 26KB)

申請様式【通所型サービス】(別記様式3・付表)(ZIPファイル; 69KB)

  

【添付書類】 

参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル; 46KB)

参考様式1-2 常勤職員の勤務時間に関する調べ(Excelファイル; 14KB)

参考様式1-3 サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル; 33KB)

参考様式3 生活相談員在職証明書(Excelファイル; 12KB)

参考様式4 事業所の平面図等(Excelファイル; 29KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル; 20KB)

参考様式6 介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書(Excelファイル; 33KB)

参考様式9 建築物に係る関係法令確認書(建築基準法・消防法)(Excelファイル; 15KB)

 

【加算届】 

別記様式6 文京区総合サービス事業費の算定に係る実施・体制に関する届出書(Wordファイル; 54KB)

参考様式8 文京区総合サービス事業費の算定に係る体制等状況一覧表(Wordファイル; 20KB)

 

指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書

国基準のサービスと文京区独自基準のサービスの指定を受けており、かつ、二つのサービスの指定有効期間が異なる事業所については、区に申出を行うことによって、国基準のサービスに係る更新を前倒しで行い、国基準のサービスと文京区独自基準のサービスの指定有効期間を合わせることができます。この取扱いを希望する場合は、「指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書」を提出してください。

 

指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書(Wordファイル; 14KB)

3  指定申請時の留意事項 

  • 登記事項証明書については、複数事業所の申請を同時に行う場合、1法人につき原本は1部で結構です。(但し、写しを事業所分提出すること)

  • 申請受付後に変更等が発生した場合には、事業指導係までご連絡ください。
  • 区で必要と判断した場合には事業所の現地確認も実施します。対象事業所にはご連絡します。

 4  変更届出書について   ※令和3年4月更新

事業所の名称・所在地その他必要事項に変更があったときは、変更があった日から10日以内にご提出ください。各事業所は変更事項が生じた際には届出の必要があるか否かを確認し、届出が必要な場合には文京区に提出してください。また、必要に応じて追加書類の提出を求める場合があります。 

 

1  届出事項と提出書類一覧

〈訪問型サービス〉

     a. 事業所に関すること(名称、所在地、レイアウト等)(Excelファイル; 36KB)

     b. 人員に関すること(管理者、サービス提供責任者の変更)(Excelファイル; 37KB)

     c. 運営規程・事業者(法人)に関すること(Excelファイル; 37KB)

 

〈通所型サービス〉 

     a. 事業所に関すること(名称、所在地、レイアウト等)(Excelファイル; 23KB)

     b. 人員に関すること(管理者、生活相談員、機能訓練指導員、看護職員の変更)(Excelファイル; 22KB)

     c. 運営規程・事業者(法人)に関すること(Excelファイル; 21KB)

 

別記様式7 文京区総合サービス事業指定事業者指定内容変更届出書(Wordファイル; 44KB) 

 5  加算届出書について  ※令和4年3月更新

加算の算定または変更をするときは、加算適用月の前月15日(土日祝の場合はその翌日)までに、加算届出書及び算定する加算の体制について確認できる書類をご提出ください。 

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル; 55KB)

※勤務形態一覧表及び計算書は参考様式です。

※算定開始月の前年度2月の勤務形態一覧表をご提出ください。
(勤続年数が一定以上の者や介護福祉士である者がわかるように記載してください。)


介護職員(等特定)処遇改善加算についてはこちら

事業所評価加算についてはこちら 

6  事業の廃止・休止・再開について   ※令和3年4月更新

事業の廃止、休止をするときは、予定日の1か月前までに以下の書類をご提出ください。また、休止した事業を再開した場合は再開後10日以内にご提出ください。

 

別記様式8 文京区総合サービス事業廃止・休止・再開届出書(Wordファイル; 38KB)

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター9階南側

介護保険課事業指導係

電話番号:03-5803-1204

FAX:03-5803-1380

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