里帰り先等(東京23区外)で定期予防接種を希望する方へ
保護者の里帰り等の理由により、東京23区外の医療機関(国内の医療機関に限る。)で子どもの定期予防接種を接種した場合、申請により接種費用の一部または全額を助成します。
対象者
接種日に文京区に住民登録のある方で、以下の定期予防接種の対象となる方
対象となる定期予防接種
子どもの定期予防接種は全て対象となります。
ロタウイルス(令和2年10月1日以降接種 ※令和2年8月1日以降に生まれた方)
B型肝炎、Hib(ヒブ)、小児用肺炎球菌、四種混合(DPT-IPV)、三種混合(DPT) 、ポリオ、BCG、MR、麻しん、風しん、水痘、日本脳炎、DT 、ヒトパピローマウイルス感染症(HPVワクチン)
予防接種実施依頼書
東京23区外の医療機関(国内の医療機関に限る。)で定期予防接種を接種する場合には、 予防接種健康被害救済制度を適用するために、区が発行する予防接種実施依頼書が必要になります。
予防接種を受ける前に、下記内容について電子申請を利用していただくか、予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル; 675KB)に必要事項を記入して郵送またはFAXにて予防対策課にお申込みください。
- お子さんの氏名(フリガナ)
- 生年月日
- 性別
- 接種を希望する予防接種名
- 接種予定医療機関名
- 接種予定医療機関住所
- 接種予定日(決まっている場合)
- 東京23区外で接種する理由
- 文京区の住所(住民票に記載している住所)
- 保護者氏名及び続柄
- 日中連絡のとれる電話番号
- 滞在先住所
接種先自治体へ確認後、予防接種実施依頼書を発行します。
発行には1週間程度かかりますので、余裕を持ってご連絡ください。
予防接種健康被害救済制度
予防接種法に基づく予防接種(定期予防接種)を受けた方に、万一、健康被害が発生した場合は、予防接種健康被害救済制度の対象となります。
接種費用の助成について
新型コロナウイルス感染拡大防止の徹底のため、郵送でのお手続きを推奨しております。
接種費用助成の申請にあたり、必要書類を送付いたしますので、下記担当までご連絡ください。
申請期間
接種日から6か月以内にご申請ください。
助成額
一部または全額
接種ワクチンによって助成上限額が異なりますので、詳細は予防対策課にお問い合わせください。
助成方法
接種後6か月以内に、下記のものをご持参の上、予防対策課の窓口でご申請ください。
助成が認められた場合、助成金を申請者ご指定の金融機関口座に振り込みます。
- 医療機関等が発行した領収書原本 (領収書にて予防接種種類ごとの金額が確認できない場合は、明細書もあわせてお持ちください。)
- 母子健康手帳
- 朱肉を使う印鑑(スタンプ印不可)
- 通帳等の金融機関口座番号がわかるもの
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター16階北側
予防対策課感染症対策担当(予防接種)
電話番号:03-5803-1834
FAX:03-5803-1294