巡回健診等実施計画書

巡回健診等に関する手続きについて

巡回健診等とは、医療機関外の場所で行う健康診断であって、公共的な性格を有する定型的な健康診断、予防接種法に掲げられた疾病の予防を目的とした予防接種（予防接種法施行令に規定する対象年齢以外の者に接種する場合も含む）、地方公共団体が直接または委託して実施する検査のための採血のみを実施するものです（ただし、疾病の治療を前提としたものを除く）。

巡回健診等の実施に関する届出について

文京区内の医療機関が、自らの医療機関の事業として都内で巡回健診等を実施する場合は、巡回健診等実施計画書の届出が必要です。

都外で巡回健診等を実施する場合は、医療法に基づき医療機関開設の手続き（許可・届出等）が必要となりますので、実施する場所を管轄する保健所にお問い合わせください。

実施計画書の提出期限および提出部数について

巡回健診等実施計画書は、実施日の10日前までにご提出ください。また、巡回健診実施場所を所管する保健所ごとに作成してください。

提出部数については、以下のとおりです。

• 診療所 文京区内で実施する場合：2部
• 都内の他自治体で実施する場合：3部
• 病院 文京区内で実施する場合：3部
• 都内他自治体で実施する場合：4部

巡回健診等を実施する際の留意事項

• 衛生上、防火上及び保安上安全と認められる場所を選定し、かつ、清潔を保持してください。
• 実施にあたっては、医療安全を確保してください。
• 実施主体の既存の病院又は診療所における通常の診療に支障の生じないようにしてください。

そのほか注意事項

移動健診施設を利用する場合には、その構造設備の概要を添付してください。

ただし、実施主体を管轄する保健所等へ当該医療機関の構造設備の概要又は診療用エックス線装置備付届等を提出済みの場合は省略することができます。
また、当ホームページに記載した以外にも注意事項はありますので、巡回健診等を実施される際は、下記お問い合わせ先まで事前にご相談ください。

提出書類

巡回健診等実施計画書（PDF版巡回健診等実施計画書（PDF：204KB）、Word版巡回健診等実施計画書（ワード：23KB））

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）