必要な書類様式

ご請求には、下記の書類が必要です。

書類名をクリックしていただくと、ダウンロードできます。

なお、公害補償制度は、国民健康保険団体連合会や社会保険支払基金等の審査支払機関を経由せずに直接文京区が支払うため、振り込み先をご登録いただく必要があります。

初めてご請求の際には「口座振替依頼書」を同時にご提出ください。 

医療機関・薬局共通

口座振替依頼書 (PDFファイル; 100KB)

口座振替依頼書の記載例(PDFファイル; 156KB)

医療機関用

公害診療報酬請求書(PDFファイル; 87KB)

公害診療報酬明細書（入院）(PDFファイル; 1561KB)

公害診療報酬明細書（入院外）(PDFファイル; 487KB)

調剤薬局用

公害調剤報酬請求書(PDFファイル; 85KB)

公害調剤報酬明細書 (PDFファイル; 457KB)

訪問看護用

公害訪問看護報酬請求書(PDFファイル; 86KB)

公害訪問看護報酬明細書 (PDFファイル; 518KB)