必要な書類様式

更新日 2014年07月03日

ご請求には、下記の書類が必要です。

書類名をクリックしていただくと、ダウンロードできます。また、お電話いただければ、書類を郵送します。

なお、公害補償制度は、国民健康保険団体連合会や社会保険支払基金等の審査支払機関を経由せずに直接文京区が支払うため、振り込み先をご登録いただく必要があります。

初めてご請求の際には「口座振替依頼書」を同時にご提出ください。 

医療機関・薬局共通

口座振替依頼書(PDFファイル; 85KB)

口座振替依頼書の記載例(PDFファイル; 156KB)

医療機関用

公害診療報酬請求書(PDFファイル; 69KB)

公害診療報酬明細書(入院)(PDFファイル; 157KB)

公害診療報酬明細書(入院外)(PDFファイル; 176KB)

調剤薬局用

公害調剤報酬請求書(PDFファイル; 67KB)

公害調剤報酬明細書(PDFファイル; 96KB)

訪問看護用

公害訪問看護報酬請求書(PDFファイル; 69KB)

公害訪問看護報酬明細書(PDFファイル; 141KB)

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター8階南側

予防対策課保健予防係

電話番号:03-5803-1225

FAX:03-5803-1355

メールフォームへ

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

質問:このページの情報は役に立ちましたか?

以下の選択肢であてはまるものにチェックを入れてください。

質問:このページの情報は見つけやすかったですか?

以下の選択肢であてはまるものにチェックを入れてください。

ページの先頭へ戻る

文京区役所

〒112-8555東京都文京区春日1-16-21

電話番号:03-3812-7111(代表)

開庁時間:月~金曜(祝日、年末年始を除く)、午前8時30分~午後5時00分

※一部窓口によって、開設時間が異なります。上記の代表電話から担当課へお問い合わせください。

【交通アクセス】【施設案内】

copyright  Bunkyo City. All rights reserved.