自宅療養終了日通知文申請フォーム

更新日 2022年04月25日

入力の際、半角カタカナや機種依存文字は使用しないでください。

※この「申込用フォーム」から申込みしていただく場合は、申込期間中に「確認画面へ」ボタンを押し、さらに「送信」ボタンを押して、画面上の送信完了のメッセージをご確認ください。申込期間を過ぎると、メールを送信することができなくなりますので、あらかじめご了承ください。

 

 

申請後、通知が発行されるまで1か月程度(陽性者発生状況等により前後します)かかりますので、予めご了承ください。

【対象者】
   
   
2.生年月日 ※必須
   
   
   
   
5.療養期間(療養終了日を入力してください。保健所が証明できる療養期間の始期は、新型コロナウイルス感染症と診断された日からになります。)※必須
診断日 から    まで
   
【送付希望先(対象者住所と異なる場合は入力してください。)】
   
   
【依頼者(対象者以外の方が依頼をする場合は入力してください。)】
   
   
   
   
   
 
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  • 受信した個人情報の保護については最大限の注意を払っています。→プライバシー・ポリシー
お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター8階南側

予防対策課感染症対策担当(給付)

電話番号:03-5803-1811

FAX:03-5803-1986

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文京区役所

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