文京区子宮がん検診無料受診券申込み入力フォーム

更新日 2021年04月13日

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1.住所 (住民登録のある住所(マンション・ビル名も)を入力してください。)※必須

例.春日1-16-21 シビックセンターマンション801号室

文京区

2.氏名 ※必須

例.文京花子

3.フリガナ（全角カタカナで入力してください。）※必須

例.ブンキョウハナコ

4-1.生年月日 ※必須

西暦年月日生まれ

4-2.生まれた年を和暦で選択のうえ、半角数字で入力してください。

年生まれ

5.電話番号（日中の連絡先を半角数字で市外局番から入力してください。）※必須

例.03-1234-5678

6.メールアドレス ※必須

7.連絡事項（例.乳がん検診も希望します。）

注）乳がん検診は40歳以上の方のみ実施しています。

お問い合わせ先

〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号

文京シビックセンター8階南側

健康推進課保健係

電話番号：03-5803-1229

FAX：03-5803-1355