介護保険 要介護・要支援認定等申請書等
更新日 2023年06月20日
要介護・要支援認定申請をされる方へ
要介護・要支援認定を受けるための申請書です。
こちらからダウンロードして、ご記入の上、提出してください。
介護保険 要介護・要支援認定等申請書(PDFファイル; 188KB)
また、令和5年3月1日以降は、介護認定調査連絡票の提出も必要です。
両面印刷して、ご記入の上、提出してください。
両面印刷が難しい場合は、片面ずつ印刷し、両面とも提出してください。
プリントサービスのご案内
プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。
(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。
お問い合わせ先
〒112-8555 東京都文京区春日1丁目16番21号
文京シビックセンター9階南側
介護保険課認定調査係
電話番号：03-5803-1377
FAX：03-5803-1380
