要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請について

• 申請書をダウンロードし、A4の白紙に印刷してご利用ください。
  
• 文京区では、交通機関を利用して30分以内に来庁できる場合、郵送による申請及び交付は行っておりません。介護保険課窓口で申請を行ってください。（新型コロナウイルス感染症対策での郵送申請の取り扱いは、令和6年3月31日で終了いたしました。）

窓口で申請する場合

• 「要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書」に、必要事項を記入し、被保険者の担当介護支援専門員が窓口で申請してください。
  
• 申請者の確認のため、介護支援専門員証と事業所の職員証（顔写真入り）を提示してください。
  
• 職員証がない場合は、マイナンバーカードや運転免許証、パスポート等、顔写真入りの本人確認ができるものを提示してください。
  
• 認定申請書に本人同意がない場合は、同意書が必要です。詳細は、後段「同意書について」をご覧ください。
  
• 同意書は、必ず申請書と一緒に提出してください。
  
• 申請受付場所は、文京シビックセンター9階介護保険課認定審査係です。
  

郵送で申請する場合

書類を郵送する前に介護保険課認定審査係に電話し、情報提供に関する本人同意の有無を確認してください。

＜送付書類＞

1. 要介護認定に係る資料の閲覧及び写しの交付申請書
   
2. 同意書（同意がない場合。詳細は、後段「同意書について」をご覧ください。）
   
3. 介護支援専門員証のコピー
   
4. 事業所の職員証（顔写真入り）のコピー（ない場合は、マイナンバーカードや運転免許証、パスポート等の顔写真入りの本人確認ができる書類のコピー）
   
5. 事業所の名称が入った介護保険被保険者証のコピー又は契約書のコピー（居宅介護サービス計画作成依頼届を文京区に提出済みの場合は必要ありません。）
   
6. 資料送付先の宛名を記入し、94円切手貼付の返信用封筒

注意点

1. 記入内容に不備があると、問い合わせ等が必要になり交付に時間がかかってしまいます。申請書類の書き方や申請方法がわからない場合は、電話でお問い合わせください。
   
2. インターネット上からの申請はできません。
   
3. 申請書の様式は変更になる場合があります。申請する時点で最新の申請書類をダウンロード及び印刷してご使用ください。

同意書について

申請時、被保険者の方が情報提供に同意されていない場合、同意書が必要になります。

同意書は、原則ご本人に署名してもらってください。

ご本人が署名できない場合は、代筆による同意を認めますが、以下の条件を満たす必要があります。

（1）代筆可能な方（申請書に氏名があり、かつ下記要件のいずれかに該当する方）

• 配偶者、子、兄弟姉妹
  
• 子の配偶者、従兄弟、従姉妹、孫
  
• 成年後見人
  
• その他、同居又は本人の介護に携わっている親族
  

注 申請書に氏名がなく、上記要件のいずれかに該当する方が代筆する場合は、事前にご相談ください。

（2）代筆可能な理由（例）

• 認知症（申請書を本人が記載できている場合は除く）
  
• 意識障害（申請書を本人が記載できている場合は除く）
  
• 利き手の関節変形等により筆記不能
  
• 手指の欠損、麻痺、骨折等により筆記不能
  
• 脳梗塞、脳梗塞後遺症により理解（筆記）不能
  
• 視力障害（全盲、途中失明、視野欠損、術後の不安定期など具体的に状態を示すこと）

注 「入院（入所）中」「遠方にいる」「高齢」「細かい字が書けない」「気力がない」等の理由では受理できませんのでご了承ください。

申請書類