管理医療機器販売業・貸与業の変更届

次の事項を変更する場合、変更後30日以内に届出が必要です。

なお、開設者の変更または営業所の移転は、新たに届出をし直す必要があります。必ず事前にご相談ください。

1. 届出者の氏名又は名称及び住所
2. 営業所の名称
3. 法人にあっては薬事に関する業務に責任を有する役員（以下、「責任役員」という。）の氏名（令和3年8月1日施行の法改正がありました。必ず「薬事に関する業務に責任を有する役員について」のページをご確認ください。）
4. 営業所管理者
5. 営業所管理者の氏名及び住所
6. 営業所の構造設備
7. 兼営事業の種類（取り扱う管理医療機器の種類を含む）（2部提出）

必要書類等

1. 変更届PDF版変更届（PDF：206KB）,Word版変更届（ワード：42KB）
2. 添付書類
   • 氏名が変わった場合
     戸籍記載事項証明書（戸籍謄本、戸籍抄本）
     なお、確認した後、お返しいたします。
   • 営業所管理者が変わった場合
     営業所管理者の資格を証明する書類の写し
     ※原本を提示又は申請者が原本証明（下記備考をご確認ください）を行った資格証の写しを添付してください。
   • 構造設備が変わった場合
     変更前後の平図面

備考欄への記載について

• 令和3年8月1日以降、初めて責任役員以外の変更届を提出する場合は、備考欄に令和3年8月1日時点の責任役員の氏名及び欠格条項への該当性を記載してください。
  【記載例】
  令和3年8月1日時点の責任役員 A、B、C…
  上記の者について、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号のいずれにも該当しない。
• 責任役員の変更届を提出する場合の備考欄への記載については、「薬事に関する業務に責任を有する役員について」のページをご確認ください。

備考

原本証明
申請者が原本と相違ないことを確認の上、「当該写しが原本と相違ない旨」、「原本証明を行った年月日」、「申請者の氏名（法人の場合はその名称及び代表者名）」を資格証の写しの余白に記載してください。

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）