文京区ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払いについて

積極的勧奨を差し控えたことにより、定期接種の対象年齢を過ぎて、ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（以下「HPVワクチン」という。）の任意接種を自費で受けた方に対して、接種費用の償還払いを行います。 

対象者 

次の4つを満たす方が償還払いの対象になります。

1. 令和4年4月1日時点で文京区の住民基本台帳に記録されていること。 
2. 平成9(1997)年4月2日 ～ 平成17(2005)年4月1日）生まれまでの女性
3. 16歳になる年度（高校1年生相当）の年度末までにHPVワクチンの3回接種を完了していない方
4. 定期予防接種の期間を過ぎて【17歳となる年度（高校2年生相当）以降】、自費で、HPVワクチン（2価・4価）を接種した方 

（注1）自費で接種を受けた時に文京区民でなかった方でも、令和4年4月1日時点で文京区民であれば文京区が申請先となります。

（注2）令和4年4月1日時点で文京区以外の区市町村に住んでいた方は、その区市町村の予防接種担当窓口にお問い合わせください。 

申請期限

 令和7年3月31日まで

 申請から支給までの流れ

1 以下の書類を提出先までお送りください。

1. 文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請書    (PDFファイル; 169KB)   (Wordファイル; 28KB)  記入例(PDFファイル; 250KB)

   2.接種記録のわかる書類【下記のいずれか1点】

• 母子健康手帳の写し（氏名、生年月日がわかるページと母子健康手帳「予防接種の記録」欄のページ）
• 予防接種済証
• 接種済みの記載がある予診票等の写し 

   3. (2が添付できない場合）文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書 (PDFファイル; 144KB) 記入例(PDFファイル; 168KB)

   4. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書、支払証明書等）

    (注)4を提出できない場合、支払額は区長が定めるHPVワクチン定期接種の基準単価額となります。

   5.  接種を受けた者の氏名、住所及び生年月日が確認できる書類の写し

      （申請時の住所が記載された住民票、 運転免許証、健康保険証（両面）等のうち、いずれか1点）

        ※申請者と接種を受けた者が異なるときは、双方のもの

   6.  請求書兼口座振替依頼書   (PDFファイル; 106KB)   (Wordファイル; 21KB)記入例(PDFファイル; 153KB)

   7.  振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

提出先

〒112-8555

文京区春日1-16-21 文京シビックセンター16階

保健衛生部予防対策課感染症対策担当HPV償還払い担当宛て 

2  区で審査後、指定の口座に振り込みます 

申請書類が区に到着した後、書類審査を行います。

審査の結果、支払い対象となる場合は申請から1～2か月程度で指定の口座に振り込みます。

申請書類が不足している場合や確認事項がある場合には、書類の追加提出等を求める場合がありますので、ご了承ください。